CUIGIU SCEIDEAL.

Fuirm Dheimhniu ar an Acht do bheith Co-lionta.

Deimhním leis seo go bhfuil........................................................., Teoranta, tar éis an tAcht Cuideachtan (Athdhéanamh Breacachán), 1924 , do chó-líona go cuibhe, ach amháin sa mhéid gur dhineas-sa, i bhfeidhmiú na comhachta a bronnadh orm chuige sin leis an Acht san, an Chuideachta san do shaora ón oblagáid a bhí uirthi an tAcht san do chó-líona.

Tugtha fém' láimh an ................. lá so de.............................

Míle Naoi gCéad...........................................................

...........................................................................

Clárathóir na gCumann gCó-Stuic.